STEP 2 / 11
症状はいつ頃から始まりましたか？
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 3 / 11
症状の辛さはどのくらいですか？
1（ほぼ気にならない）〜 10（とても辛い）で選んでください
1 = 軽い10 = とても辛い
⚠️ 数字を選んでください
STEP 4 / 11
現在の体温を教えてください
測定していない場合は「測定していない」を選んでください
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 6 / 11
現在お薬を飲んでいますか？
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 7 / 11
薬や食物にアレルギーはありますか？
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 8 / 11
🚬 喫煙について教えてください
1日だいたい何本くらい吸っていましたか？
何年間くらい吸っていましたか？
いつ頃やめましたか？
⚠️ 喫煙状況を選択し、詳細も入力してください
STEP 9 / 11
🍺 お酒について教えてください
1回あたりどのくらい飲みますか？
⚠️ いずれかを選んでください（飲む場合は量も選んでください）
STEP 10 / 11
年齢と性別を教えてください
年齢
性別
⚠️ 年齢と性別を両方選んでください
STEP 11 / 11
医師に伝えておきたいことはありますか？
症状の詳細・前回の受診・心配なことなど。なければ空欄のまま次へ進んでください。
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問診票を送信しました
以下の受付番号を受付でお伝えください
🎫 受付番号（本日のみ有効）
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この画面をスタッフにお見せください
📋 受付でのご案内
① 上の「受付番号」を受付スタッフにお伝えください
② お名前の確認後、問診内容を電子カルテに取り込みます
③ そのままお待ちいただくか、受付でご案内します
スタッフの方へ：問診データはGoogleスプレッドシートに自動記録されます。念のためCSVダウンロードも可能です。ダイナミクスへの取り込みはCSVをご利用ください。